WALIKOTA TARAKAN
P E N G U M U M A N
NOMOR : 811 /1158-III / BKD
TENTANG
PENGUMUMAN PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
KOTA TARAKAN FORMASI UMUM TAHUN ANGGARAN 2009
I. DASAR : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 Jo Peraturan pemerintah Nomor 10 Tahun 2002 tentang Pengadaan
Pegawai Negeri Sipil;
2. Peraturan Kepala BKN Nomor 30 Tahun 2007 tanggal 27 Agustus 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil;
3. Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :
194.PM/M.PAN/9/2009 tanggal 9 September 2009 tentang
Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah Tahun 2009.
4. Surat Keputusan Walikota Tarakan Nomor : 811/HK-X/841/2009 tanggal 12 Oktober 2009 tentang Penetapan Formasi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Tarakan Formasi Umum Tahun Anggaran 2009.
II. FORMASI = 342 Formasi
I. TENAGA GURU (KODE 01) = 126 FORMASI
NO NAMA JABATAN
KODE
JABATAN
KUALIFIKASI
PENDIDIKAN
KODE
PENDIDIKAN
GOL.
RUANG
ALOKASI
RENCANA
PENEMPATAN
1 Guru Kelas 4000406
S1 PGSD 5200017 III/a
26 SD Negeri Tarakan
D2 PGSD 2014050 II/b
2 Bahasa Indonesia 400410
S1 Pendidikan Bahasa Indonesia/S1
Bahasa Indonesia dan Akta IV/
Sertifikat Profesi
5200141 III/a 7 SD, SMK Negeri Tarakan
3 Bahasa Inggris 400420
S1 Pendidikan Bahasa Inggris/ S1
Bahasa Inggris dan Akta IV/ Sertifikat
Profesi
5200143 III/a 8 SD, SMK Negeri Tarakan
4 Bahasa Mandarin 4000790
S1 Pendidikan Bahasa Mandarin/S1
Bahasa Mandarin dan Akta IV/
Sertifikat Profesi
5200146 III/a 1 SMA Negeri Tarakan
5 Matematika 4000485
S1 Pendidikan Matematika/S1
Matematika dan Akta IV/ Sertifikat
Profesi
5200104 III/a 12 SD, SMK Negeri Tarakan
6 Fisika 4000488
S1 Pendidikan Fisika/ S1 Fisika dan
Akta IV/ Sertifikat Profesi
5200101 III/a 5 SD Negeri Tarakan
7 Biologi 4000487
S1 Pendidikan Biologi/S1 Biologi dan
Akta IV/ Sertifikat Profesi
5200103 III/a 6
SD, SMP, SMK Negeri
Tarakan
8 Kimia 4000489
S1 Pendidikan Kimia/ S1 Kimia dan
Akta IV/ Sertifikat Profesi
5200102 III/a 1 SMK Negeri Tarakan
9 Agama Islam 4000620
S1 Pendidikan Agama Islam/ S1 Agama
Islam dan Akta IV/ Sertifikat Profesi
5200051 III/a 4 SD Negeri Tarakan
10 Agama Kristen Protestan 4000630
S1 Pendidikan Kristen Protestan/ S1
Kristen Protestan dan Akta IV/
Sertifikat Profesi
5200052 III/a 1 SMP Negeri Tarakan
11 Agama Budha 4000610
S1 Pendidikan Agama Budha/ S1
Agama Budha dan Akta IV/ Sertifikat
Profesi
5200054 III/a 1 SMA Negeri Tarakan
12 PPKn 4000496 S1 Pendidikan PPKn 5200124 III/a 1 SMP Negeri Tarakan
13 Sosiologi 4000493
S1 Pendidikan Sosiologi/S1 Sosiologi
dan Akta IV/ Sertifikat Profesi
5200122 III/a 1 SMA Negeri Tarakan
14 Antropologi 4000494
S1 Pendidikan Antropologi/S1
Antropologi dan Akta IV/ Sertifikat
Profesi
5200128 III/a 1 SMA Negeri Tarakan
NO NAMA JABATAN
KODE
JABATAN
KUALIFIKASI
PENDIDIKAN
KODE
PENDIDIKAN
GOL.
RUANG
ALOKASI
RENCANA
PENEMPATAN
15
Ketrampilan Seni
Kerajinan, Seni suara, Seni
Tari, Seni Musik
4000724
S1 Pendidikan Seni Budaya/ S1 Seni
Budaya dan Akta IV/ Sertifikat Profesi
5200206 III/a 13
SMP, SMA, SMK Negeri
Tarakan
16 Ketrampilan Komputer 4000521
S1 Pendidikan Teknik Informatika / S1
Teknik Informatika dan Akta IV/
Sertifikat Profesi
5200254 III/a 6 SMP, SMA Negeri Tarakan
17
Ketrampilan Seni Tata
Boga
4000550
S1 Pendidikan Tata Boga/ S1 Tata Boga
dan Akta IV / Sertifikat Profesi
5200215 III/a 6
SMP, SMA, SMK Negeri
Tarakan
18 Penjaskes 4000449
S1 Penjaskes/S1 Olahraga dan Akta IV/
Sertifikat Profesi
5200236 III/a 8 SD, SMP Negeri Tarakan
19
Sejarah Nasional dan
Umum,
4000916
S1 Pendidikan Sejarah/ S1 Sejarah dan
Akta IV/ Sertifikat Profesi
5200126 III/a 1 SMK Negeri Tarakan
20 Administrasi Perkantoran 4000202
S1 Pendidikan Administrasi
Perkantoran/ S1 Administrasi
Perkantoran dan Akta IV/ Sertifikat
Profesi
5600306 III/a 1 SMK Negeri Tarakan
21
Penjualan / Keterampilan
Jasa
4000991
S1 Pendidikan Penjualan, Keterampilan
Jasa/ Penjualan, Keterampilan Jasa dan
Akta IV/ Sertifikat Profesi
5200196 III/a 1 SMK Negeri Tarakan
22 Akomodasi Perhotelan 4000222
S1 Pendidikan Perhotelan/ S1
Perhotelan dan Akta IV/ Sertifikat
Profesi
5200260 III/a 2 SMK Negeri Tarakan
23 Usaha Jasa Pariwisata 4000223
S1 Pendidikan Usaha Jasa Pariwisata/
S1 Usaha Jasa Pariwisata dan Akta IV/
Sertifikat Profesi
5200241 III/a 2 SMK Negeri Tarakan
24 Teknik Elektro 4000293
S1 Pendidikan Teknik Elektro / S1
Teknik Elektro dan Akta IV/ Sertifikat
Profesi
5200170 III/a 1 SMK Negeri Tarakan
25 Mekanik Otomotif 4000299
S1 Pendidikan Teknik Otomotif / S1
Teknik Otomotif dan Akta IV/ Sertifikat
Profesi
5200161 III/a 1 SMK Negeri Tarakan
26 Budidaya Perikanan 4000241
S1 Pendidikan Perikanan Budidaya / S1
Perikanan dan Akta IV/ Sertifikat
Profesi
5200270 III/a 1 SMK Negeri Tarakan
27 Teknologi Hasil Perikanan 4000305
S1 Pendidikan Perikanan THP/ S1
Perikanan dan Akta IV/ Sertifikat
Profesi
5200270 III/a 1 SMK Negeri Tarakan
28 BP / BK 4000470 S1 Pendidikan Bimbingan Konseling 5200231 III/a 7
SMP, SMA, SMK Negeri
Tarakan
II. TENAGA KESEHATAN (KODE 02) = 133 FORMASI
NO NAMA JABATAN
KODE
JABATAN
KUALIFIKASI
PENDIDIKAN
KODE
PENDIDIKAN
GOL.
RUANG
ALOKASI
RENCANA
PENEMPATAN
1 Dokter Umum 4000320 Dokter Umum 5100101 III/b 11 Puskesmas Tarakan
2 Dokter Gigi 4000310 Dokter Gigi 5100150 III/b 3 Puskesmas Tarakan
3 Administrasi Kesehatan 4000101
- S1 SKM Jurusan Biostatistik 5600168 III/a 2 Dinas Kesehatan Tarakan
- S1 SKM Jurusan Epidemiologi 5600165 III/a 5
Dinas ,Puskesmas Kota
Tarakan
- S1 SKM Jurusan Administrasi
Kebijakan Kesehatan
5600162 III/a 11
Dinas Kesehatan Tarakan &
Puskesmas Tarakan
- S1 SKM Jurusan Kesehatan
Lingkungan
5600169 III/a 5 Dinas Kesehatan Tarakan
- S1 SKM Jurusan Promosi Kesehatan 5600163 III/a 3 Dinas Kesehatan Tarakan
- S1 SKM Jurusan Gizi 5600164 III/a 1 Dinas Kesehatan Tarakan
4 Perawat 4000750 D3 Keperawatan 3200400 II/c 30 Puskesmas Tarakan
NO NAMA JABATAN
KODE
JABATAN
KUALIFIKASI
PENDIDIKAN
KODE
PENDIDIKAN
GOL.
RUANG
ALOKASI
RENCANA
PENEMPATAN
5 Bidan 4000300
- D3 Kebidanan 3200490 II/c 20
Puskesmas / Polindes / Desa
Siaga
- D1 Kebidanan 1300050 II/a 3
Puskesmas / Polindes / Desa
Siaga
6 Perawat Gigi 4000752 D3 Perawat Gigi 3200401 II/c 5 Puskesmas Tarakan
7 Analis Kesehatan 4000142 D3 AAK / Analis Kesehatan 3200200 II/c 9
Laboratorium Kesehatan
Tarakan & Puskesmas
Tarakan
8 Sanitarian 4000837 D3 Kesehatan Lingkungan 3200460 II/c 2 Puskesmas Tarakan
9 Ahli Gizi 4000120
- S1 Gizi 5100470 III/a 2 Puskesmas Tarakan
- D3 Gizi 3200300 II/c 5 Puskesmas Tarakan
10 Apoteker 4000200 S1 Profesi Apoteker 6000100 III/b 4 Puskesmas Tarakan
11 Asisten Apoteker 4000221
- D3 Farmasi 3200495 II/c 3 Puskesmas Tarakan
- SMF 1100005 II/a 2 Puskesmas Tarakan
12 Radiologi 4000835 D3 Radiologi 3200440 II/c 1 Puskesmas Tarakan
13 Elektro Medik 4000882 D3 Teknik Elektro Medik 3200485 II/c 1 Puskesmas Tarakan
14 Rekam Medik 4000758 D3 Rekam Medik 3200475 II/c 3 Puskesmas Tarakan
15 Entomolog 4000365 S1 MIPA Biologi 5300304 III/a 2
Dinas kesehatan Tarakan &
Laboratorium Kesehatan
Tarakan
III. TENAGA TEKNIS (KODE 03) = 83 FORMASI
NO NAMA JABATAN
KODE
JABATAN
KUALIFIKASI
PENDIDIKAN
KODE
PENDIDIKAN
GOL.
RUANG
ALOKASI
RENCANA
PENEMPATAN
1
Pemberi Konsultasi dan
Bantuan Hukum
4000430
S2 Hukum Jurusan Konsentrasi Study
Peradilan
6200040 III/b 1 Bagian Setda Kota Tarakan
2
Penyusun Bahan
Pemanfaatan dan
Pengendalian Aset
4000707
S2 Manajemen Aset dan Penilaian
Properti
6200000 III/b 1 Dinas Kota Tarakan
3
Penyusun Program
Pelatihan Pegawai,
Penyusun Bahan Evaluasi
Rencana dan Program,
Penyusun Bahan Evaluasi
dan Laporan
4000717 S1 Psikologi 5600150 III/a 3
Badan, Dinas, Kantor Kota
Tarakan
4
Penyusun Rencana
Kebandarudaraan dan
Penunjang Keselamatan
Penerbangan
4000720 S1 Manajemen Transpor Udara 5600104 III/a 1 Dinas Kota Tarakan
5
Penyusun Rencana dan
Evaluasi Program Teknis,
Penyusun Perencanaan
Taman Kota, Pengumpul
dan Pengolah Data
Laporan
4000712 S1 Teknik Sipil 5500300 III/a 3
Dinas, Kecamatan Kota
Tarakan
6
Pengumpul dan Pengolah
Data Laporan
4000661 S1 Hubungan Industri 5600320 III/a 1 Dinas Kota Tarakan
7
Pengumpul dan Pengolah
Data Laporan, Tenaga
Peninjau Lapangan
4000685
S1 Sospol / Sosial Program Studi Ilmu
Pemerintahan
5600325 III/a 2 Kelurahan Kota Tarakan
NO NAMA JABATAN
KODE
JABATAN
KUALIFIKASI
PENDIDIKAN
KODE
PENDIDIKAN
GOL.
RUANG
ALOKASI
RENCANA
PENEMPATAN
8
Pengumpul dan Pengolah
Data Laporan, Penyusun
Bahan Evaluasi Rencana
dan Program, Penyusun
Program dan Evaluasi
Verifikatur Keuangan
4000716 S1 Ekonomi 5600100 III/a 6
Kecamatan, Kelurahan Kota
Tarakan
9
Pengumpul dan Pengolah
Data Laporan, Verifikatur
Keuangan
4000920 D3 Akuntansi 3000601 II/c 7
Kantor dan Kelurahan Kota
Tarakan
10
Pengumpul dan Pengolah
Data Laporan, Penyusun
Program dan Evaluasi,
Pengadministrasi
Perlengkapan
4000527 D3 Ekonomi 3000600 II/c 3
Kelurahan dan Setda Kota
Tarakan
11
Penyusun Bahan Evaluasi
Rencana dan Program
4000719 S1 SKM 5600180 III/a 1 Badan Kota Tarakan
12
Penyusun Bahan
Pengendalian
Pencemaran, Analis
Organoleptik
4000708 S1 Teknik Kimia 5500700 III/a 2 Badan, Dinas Kota Tarakan
13
Penyusun Bahan Evaluasi
dan Laporan
4000703 S1 Statistik 5300120 III/a 1 Badan Kota Tarakan
14
Petugas Standarisasi Mutu
Pertanian
4000562
S1 Pertanian (Teknologi Hasil
Pertanian)
5400104 III/a 1 Dinas Kota Tarakan
15
Pranata Komputer,
Pengumpul dan Pengolah
Data Laporan
4000814
S1 Komputer (Sistem Informasi) 5500955 III/a 2 Badan, Dinas Kota Tarakan
S1 Komputer (Manajemen
Informatika)
5500925 III/a 3
Kelurahan , Badan Kota
Tarakan
D3 Komputer (Teknik Komputer) 3400605 II/c 1 Dinas Kota Tarakan
D3 Komputer (Manajemen
Informatika)
3400615 II/c 7
Badan, Dinas, Kelurahan
Kota Tarakan
D3 Komputer 3400600 II/c 13
Dinas, Kecamatan, Bagian
Setda, Kantor, Kelurahan
Kota Tarakan
16
Auditor, Penata Laporan
Keuangan
4000250 S1 Akuntansi 5600101 III/a 12
Inspektorat, Set. DPRD,
Badan, Dinas, Kelurahan
Kota Tarakan
17
Perancang Peraturan
Perundang-undangan,
Auditor, Analis Jabatan,
Analis Hukum
4000137 S1 Hukum 5600025 III/a 5
Bagian Setda, Kecamatan
dan Kelurahan Kota
Tarakan
18 Teknisi Mesin 4000886 D3 Teknik Mesin 3400400 II/c 1 Kantor Kota Tarakan
19 Arsiparis 4000205
D3 Sekretaris 3000500 II/c 1
Bagian Setda, Dinas, kantor
dan Kelurahan Kota
D3 Kearsipan 3500030 II/c 4 Tarakan
20
Pengawas Keselamatan
Pelayaran
4000556 D3 Pelayaran 3000100 II/c 1 Dinas Kota Tarakan
III. PERSYARATAN
A. Persyaratan Umum
1. Warga Negara Indonesia;
2. Batasan usia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) Tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) Tahun per 01 Januari
2010;
3. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang
tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/Anggota
TNI/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
5. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri;
6. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan;
7. Berkelakuan baik;
8. Sehat jasmani dan rohani;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia;
10. Memenuhi syarat lain yang ditentukan dalam persyaratan jabatan;
B. Persyaratan Khusus
1. Surat Lamaran ditulis tangan diatas kertas double folio bergaris menggunakan huruf balok dan tinta warna hitam serta
ditanda tangani Asli, sesuai contoh format pada lampiran I pengumuman sebanyak 1 (satu) rangkap.
2. Batasan Usia paling rendah 18 Tahun per 01 Januari 2010 dan paling tinggi :
a. 35 (tiga puluh lima) Tahun pada 01 Januari 2010.
b. 40 (empat puluh) Tahun pada 01 Januari 2010 bagi yang bekerja pada Lembaga Swasta yang berbadan hukum yang
menunjang kepentingan Nasional secara terus menerus dengan masa kerja paling kurang 5 (lima) Tahun pada 17 April
2002 (masa kerja 12 Tahun 9 Bulan pada 01 Januari 2010) dengan melampirkan Fotocopy Sah Surat Keputusan/bukti
Pengangkatan pertama dan terakhir dari Lembaga Swasta yang berbadan hukum dimaksud sebanyak 1 (satu) rangkap.
Khusus pelamar yang memiliki usia 35 s.d. 40 Tahun diberlakukan pemeriksaan khusus terhadap keabsahan pengalaman
bekerjanya dan apabila ditemukan ketidak absahan pada pengalaman pekerjaannya maka akan diproses sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Melampirkan Pas Photo hitam putih berukuran 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar.
4. Melampirkan foto copy ijazah sesuai dengan persyaratan formasi jabatan lowong yang tersedia serta dilegalisir pejabat yang
berwenang sesuai lampiran II pengumuman sebanyak 1 (satu) rangkap.
5. Melampirkan foto copy transkrip nilai, khusus bagi pelamar yang melamar pada formasi jabatan lowong yang disyaratkan
pendidikannya diatas Diploma II (D-II) serta dilegalisir pejabat yang berwenang sesuai lampiran II pengumuman sebanyak 1
(satu) rangkap dengan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal:
a. Jurusan Eksakta, minimal rata-rata = 2.50 (dua koma dua puluh lima).
b. Jurusan Sosial, minimal rata-rata = 2.75 (dua koma lima puluh).
6. Melampirkan foto copy Kartu Tanda Penduduk Nasional (dilegalisir/disyahkan oleh Pejabat Struktural di Dinas Kependudukan
Dan Pencatatan Sipil Kota Tarakan) atau Kartu Tanda Penduduk Kota Tarakan (KTP Penduduk Tetap, KTP Calon Penduduk,
KTP Penduduk Musiman) yang masih berlaku serta dilegalisir/disyahkan oleh pejabat berwenang (Camat/Sekcam/Pejabat
Struktural lainnya dilingkup Kecamatan) sebanyak 1 (satu) rangkap;
7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres atau Polsek setempat.
8. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari RSUD setempat.
9. Asli Surat Keterangan Bebas Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan zat adiftif lainnya dari RSUD Setempat.
10. Mengisi Biodata Data Daftar Isian Pelamar CPNS Umum Tahun 2009, sesuai contoh format pada lampiran IV pengumuman
sebanyak 1 lembar.
11. Apabila dinyatakan lulus seleksi CPNS maka bersedia menanda tangani surat pernyataan diatas Materai:
a. Bersedia Tidak Pindah minimal selama 15 ( Lima Belas ) Tahun.
b. Tidak sedang mengikuti pendidikan formal diluar Kota Tarakan.
c. Tidak akan Menuntut Penyesuaian Ijazah apabila mendaftar pada jenjang pendidikan yang lebih rendah daripada
pendidikan terakhir yang dimiliki pada saat mendaftar.
12. Khusus formasi Dokter Umum, Dokter Gigi, Bidan dan Perawat wajib melampirkan surat ijin praktek Surat Tanda Registrasi
(dokter), Surat Izin Bidan (Bidan) dan Surat Izin Perawat (perawat) dan bagi yang belum memiliki wajib membuat surat
pernyataan diatas materai yang menyatakan bahwa apabila dinyatakan lulus seleksi CPNSD akan segera menyelesaikan ijin
dengan menggunakan biaya sendiri.
C. Tata Cara Penerimaan dan Pelaksanaan Seleksi
1. Berkas lamaran dimasukan dalam amplop coklat (ukuran folio) bertali, dan menuliskan nama, kode jabatan, kode jabatan
lowong serta kode kualifikasi pendidikan yang dilamar pada amplop dimaksud sesuai contoh pada lampiran III
pengumuman.
2. Lamaran dapat disampaikan mulai tanggal 20 Oktober s/d 04 Nopember 2009 kecuali hari Sabtu dan Minggu, pada pukul
09.00 s/d 14.00 Wite, khusus hari Jum'at pada pukul 09.00 s.d. 11.00 Wite melalui :
a. Loket penerimaan berkas pada Kantor BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA TARAKAN, Jl. Kalimantan No. 1 Tarakan.
b. PT POS INDONESIA dengan alamat tujuan : Walikota Tarakan Jl. Kalimantan No. 1 Tarakan 77122.
(Layanan melalui PT POS INDONESIA dikenakan biaya sesuai tarif yang berlaku dan harus dibayar atau dilunasi oleh calon
pelamar pada saat mengirimkan surat lamaran; surat lamaran yang dikirim melalui PT. Pos Indonesia paling lambat diterima
panitia pada tanggal 5 Nopember 2009 dan apabila diterima lewat dari tanggal 5 Nopember 2009 maka dinyatakan Tidak
Memenuhi Syarat)
3. Mengikuti Seleksi yang akan dilaksanakan pada tanggal 15 Nopember 2009 pukul 08.00 Wite (tempat pelaksanaan seleksi
akan diberitahukan kemudian).
4. Pelamar yang berkasnya dinyatakan Tidak Lengkap diberikan kesempatan untuk memperbaiki berkas pada tanggal 3, 4 dan 5
Nopember 2009 bertempat di Kantor Badan Kepegawaian Daerah Kota Tarakan.
5. Pelamar yang berkasnya dinyatakan Lengkap dapat mengambil Tanda Peserta Seleksi Penerimaan CPNSD pada tanggal 10
Nopember 2009 bertempat di Kantor Badan Kepegawaian Daerah Kota Tarakan.
6. Pelamar yang berkasnya dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat dapat diambil pada tanggal 6 Nopember 2009 bertempat di
Kantor Badan Kepegawaian Daerah Kota Tarakan.
D. Lain-lain.
1. Contoh Bentuk Surat Lamaran, Contoh Penulisan Nama, Kode Jabatan, Kode Jabatan Lowong dan Kode Kualifikasi Pendidikan
di amplop dan Contoh Format Biodata Daftar Isian Pelamar CPNS Umum Tahun 2009, dapat di download pada Website BKD :
bkd.tarakankota.go.id2. Layanan Informasi :
Telepon : (0551) 23333 ext 16 dan 34304 ext. 267
Http ://
bkd.tarakankota.go.idDemikian untuk maklum.
Tarakan, 18 Oktober 2009
WALIKOTA TARAKAN,
t.t.d.
H. UDIN HIANGGIO
LAMPIRAN PENGUMUMAN :
LAMPIRAN I
CONTOH
BENTUK SURAT LAMARAN
TARAKAN, ..................................
KEPADA
YTH : WALIKOTA TARAKAN
C.Q. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAERAH KOTA TARAKAN.
DITARAKAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
A. NAMA :
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
C. JENIS KELAMIN :
D. AGAMA :
E. PENDIDIKAN/JURUSAN :
F. IPK :
G. PEKERJAAN :
H. ALAMAT :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL DAERAH KOTA TARAKAN FORMASI TAHUN 2009. MENGISI JABATAN ……………………*) SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BAGI BAPAK MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. FOTO COPY STTB/IJAZAH YANG DISAHKAN 1 LEMBAR.
2. FOTO COPY TRANSKIP NILAI/DAFTAR NILAI YANG DISAHKAN 1 LEMBAR.
3. FOTO COPY KARTU IDENTITAS DIRI (KTP) 1 LEMBAR.
4. PAS FOTO HITAM PUTIH 3X4 SEBANYAK 1 LEMBAR.
5. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK).
6. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI.
7. ASLI SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIFTIF LAINNYA.
8. FOTO COPY SAH SURAT KEPUTUSAN/BUKTI PENGANGKATAN PERTAMA DAN TERAKHIR (KHUSUS PELAMAR
YANG BERUSIA DIATAS 35 TAHUN SAMPAI DENGAN 40 TAHUN PADA 01 JANUARI 2010)
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT, KIRANYA BAPAK BERKENAN MEMPERTIMBANGKANNYA. SEBELUM DAN
SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,
PELAMAR
Catatan :
*) Isikan Jabatan Lowong yang dilamar
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB
NO JENJANG PENDIDIKAN
YANG
MENGELUARKAN DAN
MENANDATANGANI
IJAZAH ASLI
YANG MENGESAHKAN/
MELEGALISIR FOTO COPY
1 2 3 4
1.
SD
SLTP
SMU
SMK
DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN,
KEPALA/KABAG/KABID/KASUB
DIN ATAU YANG SETINGKAT
DAN BERKOMPETEN PADA
DINAS PENDIDIKAN DAN
KANTOR DEPAG KAB/KOTA
2. UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN
REKTOR/DEKAN/PEMBANTU
DEKAN BIDANG AKADEMIK
3. SEKOLAH TINGGI
KETUA DAN PEMBANTU
KETUA BIDANG AKADEMIK
KETUA/PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
4.
AKADEMI DAN
POLITEKNIK
DIREKTUR DAN
PEMBANTU DIREKTUR
BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5. PT. AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS
PEJABAT YANG BERWENANG
DAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTIS
6.
PTS AGAMA
HINDU/BUDHA/KRISTEN/
KHATOLIK
KETUA/DIREKTUR
URUSAN DAN DIREKTUR
BIMAS URUSAN AGAMA
YANG BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA
KANWIL AGAMA/KAKANDEP
AGAMA KAB/KOTA DAN
DIREKTUR, SEKRETARIS
DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
7.
SEKOLAH/AKADEMI/PT
KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH/
AKADEMI/PT KEDINASAN
YANG BERSANGKUTAN
KEPALA
SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR
AKADEMI ATAU PT YANG
BERSANGKUTAN,
KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN
Catatan :
• Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang
bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat
Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.
• Bagi ijazah PT. Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal
23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.
• Ijazah PT. Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT. Swasta yangtelah mendapat ijin penyelenggaraan
dari Departemen Pendidikan Nasional.
LAMPIRAN III
CONTOH
PENULISAN NAMA, KODE JABATAN, KODE JABATAN LOWONG DAN KODE KUALIFIKASI PENDIDIKAN DI AMPLOP
WAHYU ANANTA
3
PRANATA KOMPUTER(4000814)
D-3 KOMPUTER (3400600)
Kode Jabatan Lowong
Kode Jabatan
Nama pelamar
Amplop
Keterangan
1. KODE JABATAN :
- Tenaga Kependidikan : 1
- Tenaga Kesehatan : 2
- Tenaga Teknis : 3
2. KODE JABATAN LOWONG
DAN KODE KUALIFIKASI
PENDIDIKAN DAPAT DILIHAT
PADA PENGUMUMAN
Kode Kualifikasi Pendidikan
BIODATA
DAFTAR ISIAN PELAMAR CPNS UMUM TAHUN 2009
JENIS TENAGA YANG : 1. GURU 2. KESEHATAN 3. TEKNIS 4. PELATIH OLAHRAGA
DILAMAR
NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN : 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN
AGAMA : 1. ISLAM 2. KRISTEN 3. KATOLIK 4. HINDU 5. BUDHA 6. KEPERCAYAAN
TINGKAT PENDIDIKAN : 1. SLTA 2. D-1 3. D-2 4. D-3 5. D-4/S-1 6. SPESIALIS 7. S-2
JURUSAN PENDIDIKAN :
(kode jurusan pendidikan)
INDEKS PRESTASI (IP) :
FORMASI JABATAN :
(kode kualifikasi jabatan yang dilamar)
ALAMAT :
RT RW
NOMOR TELEPON/HP :
(telepon rumah) (HP/telepon genggam)
KODE POS :
NOMOR UJIAN PESERTA
(diisi oleh petugas)
PETUNJUK PENGISIAN :
1. DIISI DENGAN HURUF CETAK DENGAN BOLPOINT HITAM/BOXY
2. APABILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN, DIPERBAIKI DENGAN TIPE-EX, TIDAK BOLEH DICORET
3. BILA NAMA LEBIH DARI 20 HURUF, GUNAKAN SINGKATAN YANG LAZIM
4. KOREKSI KEMBALI DATA ISIAN ANDA SEBELUM DISERAHKAN KEPADA PANITIA
5. KESALAHAN PENGISIAN BIODATA OLEH PESERTA BUKAN TANGGUNG JAWAB PANITIA
Tarakan, 2009
PESERTA CPNS
…………………………
Postingan Lebih Baru
Beranda
Pasang Depot Air Minum Isi Ulang
